NYILATKOZAT
a Gyvt. 21/B. § (1) bekezdés b)-d) pontja és a Gyvt. 21/B. § (2) bekezdése szerinti ingyenes vagy kedvezményes intézményi gyermekétkeztetés igénybevételéhez
,
)
, mint a
1.1.
,
),
1.2.
,
),*
1.3.
,
),*
1.4.
,
),*
1.5.
,
),*
szülője/más törvényes képviselője (a megfelelő jelölendő) a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 21/B. § (1) bekezdés b)-d) pontja és (2) bekezdése szerinti ingyenes vagy kedvezményes gyermekétkeztetés igénybevételét az alábbi jogcím alapján kérem, mivel a gyermek(ek):**
b) tartósan beteg vagy fogyatékos,
c) családjában három vagy több gyermeket nevelnek,***
d) nevelésbe vételét rendelte el a gyámhatóság, vagy
e) utógondozói ellátásban részesül.
2. Az étkeztetés biztosítását
kizárólag a déli meleg főétkezés, vagy
a déli meleg főétkezés mellett egy kisétkezés, vagy
a déli meleg főétkezés mellett két kisétkezés, vagy
kollégiumi, externátusi ellátás esetén a következő étkezések:
vonatkozásában kérem.
3. Kérem diétás étrend biztosítását:
igen nem (a választott lehetőség jelölendő!)
a következő egészségi állapotra tekintettel:
4. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, egyúttal hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a gyermekétkeztetés normatív kedvezményének igénybevételéhez történő felhasználásához.
Dátum: 2024.12.22.
az ellátást igénylő (szülő, más törvényes képviselő, nevelésbe vett gyermek esetén az ellátást nyújtó nevelőszülő, intézményvezető, utógondozói ellátott fiatal felnőtt esetén az ellátást igénylő) aláírása / neve
* A pont csak akkor töltendő, ha az ugyanazon intézménybe járó több gyermeke után ugyanazon jogcímen igényli a szülő/más törvényes képviselő a normatív kedvezményt. Ha különbözik a jogcím, gyermekenként külön nyilatkozatot kell kitölteni. A gyermekek számának megfelelően a sorok értelemszerűen bővíthetőek.
** A megfelelő pont jelölendő!
*** A gyermekek számának meghatározásánál figyelembe veendő gyermekek köre: Az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező 18 éven aluli gyermek; a 25 évesnél fiatalabb, köznevelési intézményben nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő, a nappali oktatás munkarendje szerint szervezett felnőttoktatásban részt vevő vagy felsőoktatási intézményben nappali képzésben tanuló gyermek és életkortól függetlenül a tartósan beteg vagy súlyos fogyatékos gyermek, kivéve a nevelőszülőnél ideiglenes hatállyal elhelyezett gyermek, valamint a nevelőszülőnél elhelyezett nevelésbe vett gyermek és utógondozói ellátásban részesülő fiatal felnőtt.